Krankenversicherung Beamte und Referendare AO

Persönlich

Anrede

Frau

Herr

Titel (optional)

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Kontaktdaten

Straße und Hausnummer (optional)

PLZ und Wohnort (optional)

E-Mail

Telefon/Mobiltelefon (optional)

Berufstätigkeit

Beruf/Tätigkeit

Sind Sie in Ausbildung/Referendariat?

Ja

Nein

Wenn ja, wann endet diese(s)?

Beihilfe

Mein Beihilfeland

Wie hoch ist Ihr Beihilfeanspruch?

Wie viele Personen werden bei der Bemessung der Beihilfe berücksichtigt?

Gesundheitsfragen

Sind Sie Raucher/in?

Ja

Nein

Tragen Sie eine Sehhilfe?

Ja

Nein

Weitere Personen

Sollen weitere Personen in die Berechnung eingeschlossen werden?

Ja

Nein

1. Person

Anrede (Alternativ)

Frau

Herr

Verhältnis zum Versicherungsnehmer (optional)

Vorname (optional)

Nachname (optional)

Geburtsdatum (optional)

Ist die Person Raucher/in? (optional)

Ja

Nein

Trägt die Person eine Sehhilfe? (optional)

Ja

Nein

2. Person

Anrede (Alternativ)

Frau

Herr

Verhältnis zum Versicherungsnehmer (optional)

Vorname (optional)

Nachname (optional)

Geburtsdatum (optional)

Ist die Person Raucher/in? (optional)

Ja

Nein

Trägt die Person eine Sehhilfe? (optional)

Ja

Nein

3. Person

Anrede (Alternativ)

Frau

Herr

Verhältnis zum Versicherungsnehmer (optional)

Vorname (optional)

Nachname (optional)

Geburtsdatum (optional)

Ist die Person Raucher/in? (optional)

Ja

Nein

Trägt die Person eine Sehhilfe? (optional)

Ja

Nein

4. Person

Anrede (Alternativ)

Frau

Herr

Verhältnis zum Versicherungsnehmer (optional)

Vorname (optional)

Nachname (optional)

Geburtsdatum (optional)

Ist die Person Raucher/in? (optional)

Ja

Nein

Trägt die Person eine Sehhilfe? (optional)

Ja

Nein

5. Person

Anrede (Alternativ)

Frau

Herr

Verhältnis zum Versicherungsnehmer (optional)

Vorname (optional)

Nachname (optional)

Geburtsdatum (optional)

Ist die Person Raucher/in? (optional)

Ja

Nein

Trägt die Person eine Sehhilfe? (optional)

Ja

Nein

Versicherungsumfang

Welche Unterbringung wünschen Sie im Krankenhaus?

Wünschen Sie den Einschluss der Beihilfeergänzung?
Zusatzleistungen bei Brillen, Heilpraktikerbehandlungen, Zahnersatz und Kuren

Ja

Nein

Wünschen Sie ein Krankenhaustagegeld ab dem 1. Tag einer stationären Behandlung?

Wünschen Sie den Einschluss eines Kurtagegeldes?

Ja

Nein

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Die Hinweise zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen.

Ich bin damit einverstanden, dass die AXA Krankenversicherung AG und Ihre Agenturen meine hier eingegebenen Gesundheitsdaten im Rahmen dieses Antragsprozesses zu Zwecken der Risikoprüfung und -prämienberechnung verwendet. Soweit ich besondere Kategorien personenbezogener Daten dritter Personen wie z.B. meiner Kinder oder meines Ehepartners mitteile, willige ich ausdrücklich in deren Namen ein und bestätige, dass ich insofern zur Vertretung berechtigt bin.